2017_CBS_09236 - Gezondheid - Opschaling en hervorming dienstverlening van Sociale Steunpunten. Zorgprotocollen integreren in de huisartsenpraktijk - Goedkeuring

Het feitelijke SSG-hulpverleningsaanbod is erg breed: het merendeel van de interventies situeert zich in de zone tussen welzijn en gezondheid en vereist geen specifieke medische kennis.

De huidige SSG-werking is bovendien niet schaalbaar, waardoor geen stadsbrede ondersteuning geboden kan worden aan de beoogde doelgroep. Andere wijken met een hoog aantal kwetsbare burgers (bijvoorbeeld Deurne Noord, Luchtbal) kunnen bijgevolg geen beroep doen op het aanbod van de SSG. 

Het aanbod beperkt zich alleen op twee wijken namelijk Kiel en Antwerpen Noord. Daarom is het noodzakelijk om samenwerkingsverbanden aan te gaan die beter passen binnen de gezondheidsdoelstellingen van de stad. De focus dient te liggen op een deskundige en interdisciplinaire ondersteuning van de reguliere eerstelijnszorg.

Op die manier is de zorg voor de meest precaire groepen overal aanwezig en worden de drempels van de bestaande hulpverlening verlaagd. Deze interdisciplinaire aanpak kadert ook in de nakende hervorming van de eerste lijn zoals uitgetekend door Vlaams minister van Welzijn en Gezondheid. Immers, ook andere organisaties zullen meer de brug moeten slaan tussen welzijn en gezondheid (mutualiteiten, huisartsen, thuiszorg). Uit de omzendbrief van 7 juli 2017:

“Een interdisciplinaire samenwerking kenmerkt zich door een doorgedreven kennisdeling tussen de zorgaanbieders van verschillende beroepsgroepen. … De voordelen van samenwerking nemen trouwens toe naargelang de zorgcomplexiteit toeneemt. De nauwe samenwerking en de hoge mate van bekendheid en vertrouwdheid tussen de samenwerkende zorgaanbieders maakt formeel en informeel overleg tussen die zorgaanbieders natuurlijk. Hierdoor worden fouten ook meer vermeden. Er is een betere combinatie van werk en privé mogelijk en een betere mogelijkheid om de zorgpermanentie, zowel binnen als buiten de praktijkuren, te organiseren naar ieders tevredenheid. Door interdisciplinaire samenwerking kan ook het aspect welzijn beter gekoppeld worden aan de medische en paramedische zorg. Ook preventie en vroegdetectie worden beter mogelijk. Een interdisciplinaire samenwerking leidt tot een betere taakverdeling; elk lid van de samenwerking is in staat zijn kerntaken op te nemen op de meest efficiënte wijze.”

We stellen echter vast dat de meeste huisartspraktijken vandaag technisch en personeelsmatig onvoldoende goed georganiseerd zijn om de coördinatie van zorg met betrekking tot chronische ziekten en kwetsbare patiënten op een gestructureerde manier aan te pakken en dit te linken met gezondheids- en welzijnsactoren actief in hun buurt.

Bijkomend vraagt de opvolging van kwetsbare patiënten met een chronische ziekte extra ondersteuning, waardoor vaak intensieve zorgtrajectbegeleiding noodzakelijk is.

In samenwerking met UA en Domus Medica willen we zorgprotocollen formaliseren en deze gradueel implementeren op praktijk- en wijkniveau. Een zorgprotocol zorgt voor duidelijke afspraken en verdeling van verantwoordelijkheden tussen de verschillende zorgverstrekkers met betrekking tot de opvolging van de patiënt met een chronische ziekte. Criteria om het zorgprotocol te bepalen waarmee we zullen starten zijn  afhankelijk van bijvoorbeeld: prevalentie van de aandoening bij (kwetsbare) Antwerpse burgers, impact van de aandoening op dagelijks functioneren, impact op verlaging werklast voor huisarts, enzovoort.

Ook hier loopt de stad Antwerpen reeds vooruit op de oefening met betrekking tot de eerstelijns zorgzones.

Gezien de opvolging van kwetsbare chronisch zieke patiënten extra ondersteuning vraagt, zijn (geformaliseerde) samenwerkingsverbanden op praktijk- en wijkniveau met welzijnsactoren en thuisbegeleidingsdiensten wenselijk.

Aanpak.
Sociaal verpleegkundigen (SVP) ondersteunen de huisartsenpraktijk via: 

• het identificeren van de patiëntengroep;
• het begeleiden van de patiënt, zijn netwerk en de praktijk in de opstart van het zorgprotocol, en dit voor een afgebakende periode;
• het implementeren van enerzijds het zorgprotocol binnen de huisartsenpraktijk en anderzijds de zorgcoördinatie voor de (kwetsbare) patiënt.

Doelstelling is minstens één zorgprotocol te implementeren bij 70% van de Antwerpse huisartsen in deze 17 kwetsbare wijken in drie jaar tijd. Evaluatie gebeurt na 18 maanden en zal de richting van verdere uitrol bepalen. De effectieve start van SVP in de huisartsenpraktijk is voorzien voor 1 maart 2018.

De opmaak van de zorgprotocollen en de ondersteuning van de huisartsen door sociaal verpleegkundigen gebeurt met de middelen die op dit moment naar de SSG gaan. De dienstverlening breidt dus uit aan de hand van een grondig veranderde aanpak met focus op de gezondheidsdoelstellingen.

Om de werking op te waarderen in de gewenste richting neemt de stad dan ook volgende maatregelen: 

• de stad zorgt voor een begeleide en gefaseerde overdracht zodat een warme overdracht van klanten zoveel mogelijk is gegarandeerd. De bestaande klanten van de diëtisten worden nog maximaal tot 30 juni 2018 begeleid in functie van afronding van de begeleiding of overdracht naar het reguliere circuit;
• de stad ondersteunt de organisatie(s) zodat de overname van de SSG-klantdossiers op een optimale manier kan plaatsvinden. De mogelijkheden en randvoorwaarden van de overdracht van de SSG-dienstverlening naar (een) andere organisatie(s) maken voorwerp uit van de op te starten onderhandelingsgesprekken met de betreffende organisatie(s); 
• de stad heft na overdracht de SSG-werking op en neemt de nodige maatregelen voor heroriëntering van het huidige personeel binnen de stad.

Voor de realisatie van dit verandertraject hanteert de stad Antwerpen volgende timing. 

• Overdracht dienstverlening:
• 23 oktober 2017: opstart gesprekken met verschillende partners inzake toeleiding klanten of overname van huidige dienstverlening van SSG;
• 1 januari 2018: start organisatie dienstverlening (kennisoverdracht);
• 1 maart 2018: overname dienstverlening door andere partners;
• 1 maart 2018: start project zorgprotocollen.

• Transitie klanten:
• 1 maart 2018: SSG neemt geen nieuwe klanten meer op;
• 1 maart 2018 tot 30 juni 2018: overdracht bestaande SSG-klanten;
• 1 september: sluiting SSG.

• Transitie personeel:
• 1 maart 2018: opstart heroriëntering personeel;
• 1 juli 2018: heroriëntering personeel.

Op 26 mei 2015 (jaarnummer 280) keurde de gemeenteraad de aanpassing van meerjarenplan 2014-2019 en budgetwijziging 2015 goed. Met deze aanpassing keurde de gemeenteraad de nieuwe gezondheidsdoelstellingen goed, waaronder gezondheidsdoelstelling 1SHM050502 - In kansarme wijken verlaagt samenwerking tussen gezondheids- en welzijnswerkers de drempel tot gezondheidszorg.  

De Sociale Steunpunten Gezondheid (SSG) werken aan de realisatie van deze gezondheidsdoelstelling. Zij zijn gevestigd in de wijken Antwerpen Noord en Kiel en hebben als voornaamste doelgroep burgers met financiële en/of psychosociale kwetsbaarheid in deze wijken. Hun opdracht is doorverwijzing/begeleiding van hun klanten/patiënten naar zorg- en welzijnsorganisaties. Voor bepaalde klanten voorzien ze zelf een paramedisch aanbod (dieetconsult, wondverzorging, enzovoort).

Met een huidige personeelsbezetting van 7,4 VTE (4,1 VTE sociaal verpleegkundige, 1,5 VTE diëtiste, 1,8 VTE onthaalbediende) bedienen de SSG ongeveer 740 unieke klanten per jaar. 

Eerstelijnszorg is een belangrijke toegangspoort tot zorg. Een laagdrempelige toegang tot de eerstelijnszorg verbetert de gezondheidssituatie van de burger. Huisartsen staan echter onder druk. In dit kader biedt de stad via twee convenanten:

• “Aanpak huisartsarme zones”, uitvoerder Domus Medica en
• “Verpleegkundige in de huisartsenpraktijk”, uitvoerder Universiteit Antwerpen (UA);

ondersteuning aan de huisartsenpraktijken in de stad. Hieruit blijkt dat om effectieve verandering te genereren er nood is om in de huisartsenpraktijk en op wijkniveau deze verandering te gaan aanjagen. 

17 wijken in de stad staan omwille van huisartsentekort en de aanwezigheid van minstens 25% inwoners met recht op verhoogde tegemoetkoming (VT) extra onder druk. Om de druk op de al aanwezige huisartsenpraktijken in deze wijken te laten dalen en deze praktijken te ondersteunen in hun complexe opdracht in verband met de opvolging en coördinatie van chronisch zieken starten we met een project “Zorgprotocollen integreren in de huisartsenpraktijk” (ZIHP). De interdisciplinaire en sector-overstijgende samenwerking die deel uitmaakt van dit project kadert binnen de gestarte hervorming van de eerstelijnszorg zoals deze wordt uitgetekend door de Vlaamse regering.